申請人:
Xxx，出生於{\\ F3 。}
被申請人:XXX公司，地址:XXX。
法定代表人:××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
電話:×××××××××
請求的項目:
請求依法認定申請人在×××(時間)受到傷害為工傷。
事實和理由:
申請人是XX公司的員工，於XX年考入該公司，在XX崗位工作。在工作時間內於{\\ F3 。}現已住院XX個月，醫藥費花費XX元。
根據《工傷保險條例》第十條規定，申請人的傷害屬於工傷。鑒於被申請人主動申請工傷認定，依據《工傷保險條例》第十七條第二款的規定，向勞動部門申請對申請人的傷情進行調查核實，依法認定其傷情為工傷。
我在此傳達
Xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽名):××
* * * *年* *月* *日
個人工傷認定申請書
申請人:
Xxx，男，出生於年月日，出生日期:年月日
被告:XXX公司，地址:XXX。
法定代表人:××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
電話:×××××××××
請求的項目:
請求勞動部門依法認定申請人在XXX時受傷為工傷。
事實和理由:
申請人系XX公司員工，於XX年XX月XX日入職，於XX月XX日工作，申請人因在XX公司發生工傷事故受重傷。申請人受傷後在XX市XX醫院住院治療。現已治療XX個月，醫藥費人民幣。
根據《工傷保險條例》的規定，我在此向勞動部門申請對申請人的傷情進行調查核實，依法認定我的傷情為工傷。
我在此傳達
Xx縣(市)勞動保險部門
申請人(簽名):××
* * *年* *月* *日
擴展數據:
《工傷保險條例》摘錄:
第三章工傷認定
第十四條職工有下列情形之壹的，應當認定為工傷:
(壹)在工作時間和工作場所因工受到事故傷害的；
(二)工作時間前後，在工作場所，從事與工作有關的準備性或者收尾性工作而受到事故傷害的；
(三)在工作時間和工作場所，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
(四)患有職業病的；
(五)因工出差期間，因工作原因負傷或者下落不明的；
(六)在上班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條職工有下列情形之壹的，視為工傷:
(壹)在工作時間和工作崗位上突發疾病死亡或者經搶救無效在48小時內死亡的；
(二)在搶險救災活動中維護國家利益、公共利益的；
(3)原在部隊服役，因戰、因公致殘的職工，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
職工有前款第(壹)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；有前款第(三)項情形的，職工除按照本條例有關規定享受壹次性傷殘津貼外，還應當享受工傷保險待遇。
第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但有下列情形之壹的，不得認定為工傷或者視同工傷:
(a)故意犯罪；
(二)醉酒或者吸毒的；
(3)自殘或自殺。
第十七條職工受到事故傷害或者依照職業病防治法的規定被診斷、鑒定為職業病的，其所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門申請工傷認定。特殊情況下，經社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按照前款規定申請工傷認定的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者職業病診斷鑒定之日起1年內，直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門申請工傷認定。
按照本條第壹款規定，應當由省級社會保險行政部門認定的事項，按照屬地原則由用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第壹款規定的期限內提出工傷認定申請的，在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。
第十八條申請工傷認定應當提交下列材料:
(壹)工傷認定申請表；
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)；
(3)醫學診斷證明或職業病診斷證明(或職業病診斷證明)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工的受傷程度等基本信息。
工傷認定申請人提供的材料不齊全的，社會保險行政部門應當壹次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知補正材料後，社會保險行政部門應當受理。
第十九條社會保險行政部門受理工傷認定申請後，根據審查需要，可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會、醫療機構和有關部門應當予以協助。職業病的診斷和診斷爭議的鑒定，應當按照《職業病防治法》的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明或者職業病診斷鑒定證明的人員，社會保險行政部門不再調查核實。
職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
第二十條“社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，並書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和職工所在單位。
“社會保險行政部門對事實清楚、權利義務明確的申請，應當在15日內作出工傷認定決定。
“需要將司法機關或者有關行政部門的結論作為作出工傷認定決定的依據的，在司法機關或者有關行政部門尚未作出結論的期間，作出工傷認定決定的期限中止。
“社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。”
參考資料:
百度百科-工傷認定
百度百科-工傷保險條例